肌萎缩侧索硬化症症状、分型、诊断及治疗知识

肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS）是一种致死性神经系统退行性疾病，为运动神经元病（Motor Neuron Disease，MND）中最常见的类型。目前此病发病机制尚不完全清楚，病变同时累及上下运动神经元，其特征性表现为进行性加重的肢体无力、肌肉萎缩合并锥体束征，伴有言语不清、吞咽困难等延髓受累症状，呼吸肌受累可出现呼吸困难、夜间睡眠呼吸暂停，并最终出现呼吸衰竭。5％-10％的ALS患者有家族遗传史，其遗传方式符合孟德尔遗传规律，可表现为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X染色体连锁遗传，但目前证实与ALS明确相关的基因仍非常有限。ALS具有明显的临床异质性，生存期不等。ALS患者最常见的死亡原因为呼吸衰竭，部分患者死于营养不良或吸入性肺炎。

ALS的发病率较低，各国发病率不一，为0.40～2.96人/10万人年，且目前ALS病因尚不明确，临床表现存在明显的异质性，各地使用的诊断标准不一，导致临床数据收集及统计较为困难，因此关于ALS的流行病学研究及病因学研究可能存在偏倚。基于人群的登记系统的建立以及新的研究方法的使用，在一定程度上使数据更加完善，并减少了研究中的偏倚。

现就ALS的临床表现、分型、诊断标准、治疗等内容进行综述，并对ALS各方面特征与疾病预后关系及目前研究进展进行讨论。

一、临床表现

ALS的特征性临床表现为延髓及脊髓多节段上、下运动神经元同时受累。上运动神经元受累表现包括腱反射亢进、肌张力增高、肌肉痉挛等；下运动神经元受累表现包括肢体无力、肌肉萎缩、肌肉纤维颤动（纤颤）、腱反射减低或消失等；延髓受累表现为吞咽困难、言语不清、舌肌萎缩及纤颤等，少数患者可以在疾病早期出现憋气、活动后气短等呼吸肌无力表现，甚至以呼吸肌受累为首发症状。患者最常见的主诉和首发症状常为进行性无力，部分患者可有感觉异常的主诉，但通常没有感觉异常的体征及辅助检查证据，膀胱和直肠括约肌功能保存完好。无力症状通常自单一脊髓节段单侧起病，随病情进展出现其他节段受累。其他不典型的首发症状可表现为体重下降、肌肉痉挛和纤颤但不伴有明显无力、性格改变、额颞叶认知功能障碍等。

二、临床分型

ALS存在多种分类方法，最常见的是按照起病部位及临床表现的不同，将ALS分为：(1)肢体起病型ALS（limb-onset ALS），即上肢或下肢首先出现上、下运动神经元受累体征，此型占患者总数的70％；(2)延髓起病型ALS（bulbar-onset ALS），即以言语不清和吞咽困难为首要表现，随后出现肢体受累症状，此型占患者总数的25％；(3)原发侧索硬化（primary lateral sclerosis，PLS），此型较为少见，表现为40岁以后起病，4年内仅有上运动神经元受累而不出现下运动神经元受累，4年内出现下运动神经元受累表现者诊断为以上运动神经元受累为主要表现的ALS（upper motor neurondominant ALS，UMN-D-ALS）；(4)进行性肌萎缩（progressive muscular atrophy，PMA），此型仅有下运动神经元受累体征，并具有明显的临床异质性；(5)其他少见类型，如连枷臂综合征（flail-arm syndrome，FAS）和连枷腿综合征（flail-leg syndrome，FLS），FAS和FLS均表现为症状和体征局限于肢体一个区域达12个月以上，而不出现其他区域受累的体征。

目前对于PLS和PMA是否为ALS的特殊表型尚存争议，但临床研究发现多数PLS和PMA患者随病情逐渐进展最终会出现上、下运动神经元同时受累表现，此时其临床表现与经典型ALS相同，因此部分学者认为PLS和PMA是ALS中较为特殊的类型。

研究证实，各亚型之间生存期存在着差异，除生存期最长的PLS外，延髓起病型ALS生存期较短，肢体起病型ALS较长。部分研究指出，ALS特殊亚型如FAS、FLS或PMA生存期明显长于经典型ALS。文献报道，以呼吸肌无力起病是导致预后不良的重要因素之一。一项对1188例英国ALs患者和432例澳大利亚患者分别进行的长达14年和12年的随访显示，与肢体起病型ALS相比，FAS和FLS生存时间较长，5年生存率较高，Kaplan-Meier生存分析也证实，FAS、FLS、PMA生存期均显著长于肢体起病型ALS。Forbes等对于苏格兰人群的研究同样证实，延髓起病者较肢体起病者生存时间短，而同时出现上、下运动神经元受累体征者较仅出现下运动神经元受累体征者的生存期短。Kihira等对日本人群的研究亦有类似发现。

三、诊断标准

世界神经病学联盟（World Federation of Neurology，WFN）在1990年首次提出了ALS的El Escorial诊断标准，根据延髓、颈段、胸段和腰骶段有无上、下运动神经元受累的临床表现，将ALS分为确诊ALS、拟诊ALS、可能ALS和怀疑ALS 4级。为提高诊断的敏感性与准确性，WFN于1998年重新修订了El Escorial诊断标准，并将其命名为Airlie House诊断标准，在该诊断标准中引入了实验室支持拟诊ALS的概念，将肌电图作为检测下运动神经元损害的重要手段。随着对ALS认识的进一步深入和神经电生理检查的广泛应用，2006年又在E1 Escorial诊断标准和Airlie House诊断标准的基础上，提出了Awaji-shima诊断标准，此诊断标准指出临床表现和肌电图表现在诊断下运动神经元损害方面具有同等重要的意义，因此区分实验室支持拟诊ALS并无必要，故重新将ALS诊断级别分为确诊ALS、拟诊ALS和可能ALS，并认为在针电极肌电图出现慢性神经源性损害的前提下，束颤电位与纤颤电位和正锐波一样，均为肌肉失神经性改变的表现。

 多数研究显示，不同的诊断级别是影响ALS预后的重要因素之一，确诊级ALS与其他诊断级别相比，患者生存期更短。但亦有研究提示，E1 Escorial诊断标准和Airlie House诊断标准所得出的诊断级别并不能预测ALS患者预后。关于诊断级别与ALS患者预后相关的原因，部分学者认为，无论在哪一种诊断标准中，达到确诊级别均需出现3段区域内上、下运动神经元受累的表现，提示患者就诊时疾病累及范围已较为广泛，因此预后较差。

四、治疗方法

一般治疗常用西医方法，如：西药利鲁唑等神经保护剂，可阻断中枢神经系统内谷氨酸能神经通路，进而阻断谷氨酸能神经末梢上的电压依赖Na+通道，并激活G蛋白依赖的信号转导通路。有时可延长患者的生存期。迄今为止，关于机械通气及胃造瘘能否改善ALS患者的预后尚存争议。随着对于ALS致病基因、发病机制及临床特征等方面认识的不断深入，不断发现更加有效的治疗方法，以达到延长生存期、改善疾病预后、提高患者生存质量的目的。其中公认的疗效最好的为特效中药验方神经元病（肌肉萎缩）康复汤，这是一种大复方中药制剂，通过临床经验丰富的中医专家根据患者的实际病情辨证调配用药，通过精妙配伍辨证施治，从而实现较高的治疗效果，一般患者2—5天就能见效，2—3个月，大部分患者均能实现临床康复不易复发目标。同时具有安全无毒副作用、费用低的优势，深受国内外肌萎缩侧索硬化症（运动神经元病）患者信赖。只要用药一疗程见效者，就有极大康复希望！